Vården ska ges på lika villkor, står det i hälso- och sjukvårdslagen. Men när resurserna blir knappa gäller det att välja: den som kräver sin rätt eller den som tacksamt accepterar? Ju mindre patienten kan, desto lättare att skicka hem, skriver läkaren och skribenten Cecilia Verdinelli. 

Finns det någon stoltare paragraf? Som förkroppsligar den svenska jämlikhetstanken bättre? 

Jag syftar på portalparagrafen i svenska Hälso- och sjukvårdslagen: ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.”

På lika villkor. Och: efter behov. Dessa två formuleringar genomsyrar lagen. Vi som är sjukvårdsutbildade i Sverige har följdriktigt utbildats i att igenkänna situationer där vården riskerar att bli ojämlik, oetisk eller diskriminerande. På läkarutbildningen vid Göteborgs universitet ingår ett antal temadagar med fokus på mänskliga rättigheter och olika diskrimineringsgrunder. Genom gruppdiskussioner och så kallade värderingsövningar lär vi oss snabbt att svara rätt på frågorna.

Vi lär oss att inte förutsätta att en kvinnlig patient har en manlig kärlekspartner. Vissa av oss kommer att så småningom bära regnbågsprydda personalbrickor för att markera att vi inte diskriminerar på grund av sexuell läggning. De flesta av oss reagerar när etniska eller kulturella fördomar flyter till ytan i snabba kommentarer på akutmottagningen, eller när någon äldre sjuksköterska snålar på smärtlindringen eftersom det förekommer luddiga uppgifter om tidigare missbruk i journalen. De flesta av oss reagerar eller anmäler om en kollega skulle fälla sexuella kommentarer om en sövd patient på operationsbordet.

Man kan tro att systemet överlag fungerar och att lagen respekteras, ”fast enstaka rötägg förekommer överallt”, som den populära utsagan lyder. Det outtalade men helt centrala credot för lärosäten och sjukhusdirektörer är att portalparagrafen om lika villkor är uppnåeligt genom upplysning och etisk träning. Om rötäggen skulle dominera under en period gör man bara fler värdeövningar och certifieringar, kanske skickar ut en quiz om diskrimineringsgrunderna.

Ändå måste jag efter nästan varje arbetsdag på ett av landets största sjukhus konstatera att jag givit ojämlik vård, igen. I huvudet går jag igenom mottagningens sista två patienter, två nybesök på kliniken, för att förstå hur det gick till.

Ändå måste jag efter nästan varje arbetsdag på ett av landets största sjukhus konstatera att jag givit ojämlik vård, igen.

Första patienten har ett fast handslag och kommer tillsammans med sin dotter. Inom ett par minuter har jag fått veta att han är nypensionerad ingenjör. Dottern är, att döma av uppenbarelsen och språket, också högutbildad. Hon deklarerar redan inledningsvis att “vi naturligtvis läst på om diagnosen, det hoppas jag att du förstår”. Efter att jag givit information om sjukdomen, om den tyvärr rätt dåliga prognosen och om den behandling jag föreslår för att bromsa sjukdomsutvecklingen tar dottern till orda enligt en lista de förberett.

Jag försöker hålla emot att boka in ett extra läkarbesök för biverkningskontroll. Jag försöker hålla emot att skriva remiss för en kontrollröntgen i halvtid. ”Vi brukar inte göra det, utan du får höra av dig till vår telefonsvarare om du mår dåligt, så brukar kontaktsköterskan ringa upp”, säger jag föga övertygande — jag hör ju själv att det inte låter som en helt trygg lösning. Jag försöker förklara att en ”second opinion” i det här fallet är tämligen poänglöst, evidensen är entydig om vad som är första linjens behandling i just detta fall. ”Man har ju rätt till en ’second opinion’, kontrar dottern, och fortsätter ”vi vill vända på alla stenar. Pappa förtjänar det. Han har gjort allt rätt hela sitt liv. Hållit sig i form. Inte rökt, som vissa andra”.”Jo, absolut”, säger jag och lägger till ”second opinion” på min att-göra-lista. 

Nästa patient har samma sjukdom med minst lika illavarslande prognos. Hon är en rund bosnisk dam. Hon har med sig sonen, som kommer i reflexväst och byggkängor. De har svårt att förstå informationen som jag ger dem, svårt att ta till sig begrepp som ”metastaser”, trots att jag ritar och berättar. Det förblir oklart för mig om svårigheterna att förstå beror på dålig svenska och att vi egentligen skulle ha behövt en tolk, eller på förnekelse, eller på så låg utbildningsnivå att hon inte klarar av att följa enkla biologiska resonemang. Hon accepterar hela min vårdplan utan invändningar eller frågor, med vad som snarast liknar ett milt överseende, och lägger till ett ”om gud vill” efter varje förhoppning från min sida om att kunna bromsa sjukdomen.

Efter mottagningens slut sitter jag med administrationen, dikterar remisser och beställer datortomografiundersökningar. Ingenjören har, kan jag konstatera, renderat nära dubbelt så många remisser och planerade uppföljningstillfällen som den bosniska damen. Samtidigt var inget av de krav som juristdottern ställde strikt taget orimligt. En tidigare frisk person i ett av världens rikaste samhällen som i sena 60-årsåldern drabbats av en livshotande sjukdom har ett stort och legitimt behov av vård och läkartid, av kontroller och återbesök, av att ånyo få situationen förklarad för sig.

Märk väl att båda patienterna kommer att få den behandling som vårdprogrammet rekommenderar. I sjukvård fungerar det ofta så; det finns en kärna av sjukvård — i detta fall en cellgiftsbehandling — som är strikt nödvändig och som alla patienter i behov kommer att erbjudas. Att inte erbjuda den vore direkt klandervärt. Kring denna kärna finns ett stort antal insatser som är tänkbara, som förenklar livet för patienten, som minskar obehaget, som minskar risker, som kan ge ökad kontroll eller ibland en mest känsla av ökad kontroll. Att erbjuda dessa insatser är inte alltid helt nödvändigt, och de varierar ofta med lokala traditioner och lokala resurser. Här finns krympmån, marginaler, utrymme för läkarens och patientens preferenser att mötas.

Den offentliga sjukvården idag räcker inte till. Akutsjukhusen i snart sagt alla regioner drar regelmässigt över sina budgetar eftersom de utför mera vård än vad som beställs av de politiska beställarnämnderna. Sjuksköterskebristen orsakar operationsköer och väntelistor till cellgiftsbehandlingar som överskrider alla rekommendationer och riktlinjer.

Den offentliga sjukvården idag räcker inte till. Akutsjukhusen i snart sagt alla regioner drar regelmässigt över sina budgetar eftersom de utför mera vård än vad som beställs av nämnderna.

En läkare som går jour på våra akutsjukhus vet att vara lojal med systemet och att det som ger uppskattning från överordnade är att spela smart med vårdplatserna.

Men det är ett misstag att tro att personalens grindvaktande främst beror på att arbetsköparen tvingar oss. Vi gör det inte för att vi är lydiga syltryggar utan för att vi vet vad vårdplatsbristen betyder i praktiken. Jag har gått runt med jourtelefonen i sjukhuskorridorer på natten, på helspänn i förhoppningen att den inte ska ringa för jag vet att vi har en enda överbeläggningsplats kvar. Jag vet också att den platsen egentligen är vikt för en patient som kommer nästa morgon för en planerad åtgärd. En operation eller en cellgiftskur, till exempel. Ofta är det den patienten som fortfarande har en chans till bot. Men helvete — där ringde det från akuten klockan två på natten. Patienten som är på väg in är bortom bot. Troligen kommer inga insatser vi kan göra under natten att förlänga patientens liv. Kanske kan vi ge lite bättre lindring än den patienten kan få i hemmet, kanske inte. Men om vi gör det tar vi en högst verklig risk att vi helt enkelt inte får in den andra patienten, den botbara, imorgon. Operationen eller cellgifterna måste kanske skjutas upp, kanske en vecka, kanske mer. Det är aldrig helt riskfritt att göra det. Och det är alltid djupt obehagligt att ta den risken. 

Alltså gör man vad man kan för att spara platsen till morgondagen. Man ringer en annan jour någon annanstans och pläderar för att nattens patient borde läggas in där istället. Här är kreativiteten stor; de flesta patienter har mer än ett symptom från mer än ett organsystem, så det är möjligt att debattera närmast i det oändliga vilken avdelning som rent medicinskt vore den rätta (bara inte min avdelning!). I perioder av särskilt svår platsbrist kan det kännas som att lejonparten av läkarkårens medicinska kompetens riktas mot att formulera mer eller mindre fantasifulla skäl till att patienten borde vårdas någon annanstans. Ordet ”vårdplatsbrist” är slätt och intetsägande. Men detta är dess ansikte. Den innebär varje natt och varje akutpass att någon måste göra det högst verkliga valet mellan att lindra någons akuta plågor och att maximera någon annans chans till bot.

Vårdplatsbristen innebär varje natt att någon måste göra det högst verkliga valet mellan att lindra någons akuta plågor och att maximera någon annans chans till bot.

Grindvaktsfunktionen har blivit den vägledande principen i all handläggning, oavsett om du är undersköterska på BVC eller husjour i kirurgi på självaste Karolinska. 

Men när sjukvårdens grundposition är grindvaktens kommer patientens egen förhandlingsförmåga att bli en helt avgörande faktor för hur mycket vård han eller hon kommer att få. Det gäller att inte vara en dum grindvakt. Man måste ju i efterhand kunna visa att handläggningen varit patientsäker, gubevars! Det gäller därför att vara taktisk och systemdefensiv.

Då underlättar det enormt om patienten inte känner till sina rättigheter. Det allra bästa är den patient som är lätt att manipulera till att själv avstå akut vård. ”Patienten väljer själv att gå hem”, kan man då skriva i journalen med hyfsat gott samvete. Patienten som tvärtom kommer till akuten påläst, med en egen lista differentialdiagnoser att utesluta, den som med en säker och precis vokabulär kan beskriva symptom och ställa krav på korrekt administrativ svenska kommer med stor sannolikhet att få fler undersökningar än den som saknar detta.

När jag föreslår ett gammalt, väl beprövat och billigt läkemedel kommer många patienter att bara acceptera det. Andra kommer, på grund av de är välutbildade, har googlat eller messat kompisen som är läkare, att veta att det finns ett nytt läkemedel, betydligt dyrare och inte mer effektivt men som påstås ha något mildare biverkningar. Chansen är stor att den som har kännedom om det nya, dyrare läkemedlet får det utan diskussion medan den som inte har kännedomen får det billigare läkemedlet — det följer av minsta motståndets lag i en situation där läkare både förväntas spara pengar, spara tid och skydda sig själva från potentiell kritik.

I Göteborg införde förlossningen för några år sedan rutin om hemgång bara sex timmar efter födseln för omföderskor (projektet kom att med tidstypiskt orwellskt nyspråk heta ”Trygg hemgång”). Det blev inget ramaskri då. Men för något år sedan breddades rutinen till att omfatta även förstföderskor. Där gick snöret, och ett lämmeltåg av Göteborgskvinnor började vända sig till den betydligt generösare förlossningen i Varberg istället. Men vilka kan göra det? För det första krävs kännedom om kliniken i Varberg. För det andra en remiss dit — en remiss som den som kan motivera det för doktorn på MVC kan få. Då hjälper det att kunna alla de rätta nyckelorden och termerna och hänvisa till tidigare trauma på ett trovärdigt sätt. Det hjälper att kunna bedöma vilken som är den rätt avvägda graden av förtvivlan i den kulturella kontexten på mödravårdscentralen. Och för det tredje krävs en egen bil, och helst en partner som kör bilen. Att det blir föderskor ur den övre delen av det socioekonomiska spektret som föder i Varberg, och därmed får tillgång till längre vårdtider och större personaltäthet, det vill säga större resurser, kan inte komma som en överraskning ens för den mest naiva av vårdpolitiker.

Att det blir föderskor ur den övre delen av det socioekonomiska spektret som föder i Varberg, kan inte komma som en överraskning ens för den mest naiva av vårdpolitiker.

Den samlade formativa kraften av alla de små och stora, direkta och indirekta beslut som fattas av alla från receptionisten på vårdcentralen till regiondirektören är inte marginell och inte slumpmässig, utan massiv och riktad. Jag har inga siffror på saken, men jag tror inte att någon som är verksam inom svensk sjukvård har mage att förneka att det pågår en omfördelning av resurser från de lågutbildade till de högutbildade, från de med en svag förhandlingsposition i samhället till dem med stark sådan. Vi guppar hjälplöst allt längre bort från lagens ”på lika villkor”. 

Nästan inget av det ovanstående beror på fördomar hos vårdpersonalen. Nästan inget av det går att komma tillrätta med genom värderingsövningar eller upplysningskampanjer. Och viktigast: ojämlikhet i vården är inte en naturlag. I en sjukvård där resurserna täcker behoven uppstår inte den situationen att patienterna behöver förhandla sig till den vård som inte är medicinskt helt nödvändig och anbefallen. I en sjukvård som däremot ständigt krymper, i det som Andrev Walden i DN i en uppmärksammad krönika kallade “stryparsamhället” och där allting är en strid på kniven, som knappt ens hinner eller orkar lyssna av telefonsvararen längre och där slutenvårdplatserna fortsätter att bli färre trots återkommande löften om motsatsen, är det däremot omöjligt att uppfylla lagens löfte till medborgarna om vård på lika villkor och efter behov. En svulten vård kommer med nödvändighet också att vara en vård på olika villkor.