Barnpsykiatrikern Fredrik Lundkvist läser en nyutkommen antologi om transfrågan som ger ett gediget intryck, men där slarv och ideologiska antaganden stjälper projektet.

Den nya antologin ”Trans- fakta, forskning och erfarenheter”, utgiven på Natur och Kultur, är ett genuint försök att ge en övergripande sammanfattning av den samlade transkunskapen. Skribenterna är alla väletablerade auktoriteter på området och har stor erfarenhet av aktivism, forskning samt både formellt och ideellt arbete med transfrågor. De är samtidigt traditionella akademiker med ett vant och professionellt språk. Det ger ett mycket gediget och stabilt intryck.

Antologin kan lätt passera som en handfast och konkret kunskapsöversikt. Därutöver finns en hel del fördjupning, uppdelad i tematiska kapitel. Redaktörerna Edward Summanen och Matilda Wurm varnar i förordet för att det kan bli en del upprepningar, vilket inte är något bekymmer om varje kapitel, som rekommenderat, läses var för sig. 

Jag har ägnat stor del av min tid de senaste åren åt att försöka förstå och hantera transfrågor i min familj, bland vänner och bekanta, som förälder och kollega, och i mitt arbete som barnpsykiatriker. På den BUP-mottagning jag arbetar på i närförort i södra delen av Stockholm är nästan 100 av patienterna uttalat trans och ungefär hälften av dem har samtidig kontakt med transvården.

Trans skulle därför kunna vara ett så värdefullt bidrag för mig och för så många andra i min närhet. Det är dock ingen enkel uppgift antologin tar sig an. Trans är per definition ett ifrågasättande av det förgivettagna och normala. Men vad händer med det normbrytande, kritiska och ifrågasättande när det formaliseras som det normala och centrala i en egen antologi?

Trans definieras som en bredd av olika erfarenheter av att bryta mot normer av kön samt att identitet eller könsuttryck är inkongruent (alltså oförenligt eller haltande) med det kön som tilldelats vid födseln. Mångfalden uteblir dock när skribenterna redogör för sin grundförståelse av kön, som de menar utgörs av bestämda kategorier; identitet, språk, uttryck och kropp. Denna kategorisering tas för given, som en obrytbar normering av könets betydelse. 

De förutbestämda könskategorierna (identitet, språk, uttryck och kropp) kan vara i harmoni med varandra (benämnt med latinets cis som betyder på samma sida) eller inte (då kan det handla om att vara trans). Efterhand smyger sig dock allt fler reservationer och hänvisningar sig in i texten.  Vid en närmare läsning blir risken stor att det nu väletablerade transnormerade språkbruket osynliggör eller skaver mot läsarens egna livserfarenheter eller uttryckssätt. 

Vid en mer engagerad läsning blir det snart tydligt att de olika aspekterna eller betydelserna av kön är inte jämlika.

Språket är ett centralt tema i antologin. Språkliga aspekter av kön ägnas mycket större utrymme än biologiska, vilka hamnar i strykklass.

Ibland blir det väl slarvigt med begrepp som ‘penis kan producera sperma’. Ingen penis kan det.

Ibland blir det väl slarvigt med begrepp som ”penis som kan producera sperma”. Ingen penis kan det. Och kroppens basala fysiologi förhåller sig kallsinnig till hur behandlande doktor, patient och socialstyrelse för närvarande definierar könsidentitet. Transpersoners biologiska kön och hälsa måste tas på större allvar.

Framför allt riskerar en närmare läsning att fastna i cirkelresonemang, tautologier och hänvisningar till hur olika paraplybegrepp sammanhänger med varandra. Den inledande definitionen innehåller formuleringen att ”trans” kan handla om ”att identifiera sig med någon av de identiteter som finns under transparaplyet”. Ordlistan i slutet av boken ger inte mycket hjälp till den som försöker förstå vad det innebär att identifiera sig som en identitet. Ordlistan beskriver bara att könsidentitet är det kön som en person identifierar sig som. 

Ibland blir det lite svårt att förstå hur delvis motstridiga beskrivningar hör ihop. Ett allmänt exempel är att transpersoner fortfarande är bland de mest diskriminerade och förfördelade i samhället, tyngda av transfobi och dåligt bemötande, samtidigt som allt fler kommer ut som trans på grund av ökad kunskap och öppenhet. Oavsett sådana positiva eller negativa tendenser är de återkommande slutsatserna oftast att det behövs mer bekräftande av transpersoners identitet, mer stöd från närstående och mer resurser till transvården.

I takt med att transfrågorna expanderat och blivit mer väletablerade, har nya konfliktytor i samhället flutit upp till ytan. Många av dessa tas upp i boken, om än oftast ganska avfärdande. Ett kapitel ägnas åt detransition och olika typer av ånger, vilket jag är övertygad om kommer vara ett växande problem i många år framöver. Frågan om detransition underskattas grovt, men att det finns med som ett kapitel är ett steg i rätt riktning, jämfört med hur de som ångrar sig eller går tillbaka till ursprungskönet nästan inte erkänts alls tidigare. 

Frågan om detransition underskattas grovt, men att det finns med som ett kapitel är ett steg i rätt riktning, jämfört med hur de som ångrar sig eller går tillbaka till ursprungskönet nästan inte erkänts alls tidigare.

Annat som utmanar eller stör avfärdas dock mer direkt, exempelvis beskrivs termen ROGD, (Rapid Onset Gender Dysphoria, alltså snabbt debuterande könsdysfori, framför allt hos flickor), vara en konspirationsteori.

Några av antologins brister är av mer allvarlig karaktär. Det handlar bland annat om att den inte tar frågan om att det är barn som står för en stor del av det ökade antalet vårdsökande, på allvar. Barn kan inte förväntas ha samma förståelse som vuxna av vad en genomgången pubertet, infertilitet eller livslångt vårdbehov betyder. Det är också olyckligt och djupt ansvarslöst att oreflekterat överdriva påvisad nytta och hävda att det finns god evidens för diagnostik och behandling av barn och unga.

Exempelvis sägs en studie från Holland sägs visa att “tidig behandling för unga transpersoner leder till bättre mående i vuxen ålder”.¹ Något sådant resultat kan ej utläsas av den studie som refereras. Artikeln ifråga beskriver egenskattningar av självkänsla vid två tillfällen, i genomsnitt 14 års ålder respektive drygt 20 års ålder för 70 barn/unga som fått behandling med hormoner och kirurgi. Författarna beskriver en förbättring i två av sju domäner i den skattade självkänslan.

Exempelvis sägs en studie från Holland sägs visa att tidig behandling för unga transpersoner leder till bättre mående i vuxen ålder. Något sådant resultat kan ej utläsas av den studie som refereras.

De uttrycker i sin analys en förvåning över att självkänslan inte förbättrats i övriga domäner, men resonerar om att behandlingarna med hormoner och kirurgi kanske kan tänkas förhindra en ytterligare försämring av självkänslan under tonåren. Forskarna framhåller att studien inte kan säga något om orsakssamband eller vilken betydelse självkänsla har för psykologisk utveckling och funktion. Överdrifter blir inte mer sanna av att blandas upp med rena lögner. Viktiga frågor om transpersoners hälsa och vård förtjänar bättre.

Barns identitetssökande och rätt till trygg och säker vård måste förstås utifrån att de är barn, som inte kan förväntas ha samma förståelse som vuxna av vad en genomgången pubertet, fertilitet och livslångt vårdbehov innebär. 

För barnpsykiatrin är transvården en särskild utmaning. Genom att tidigt intervenera med hormoner och kirurgi för att ändra ett barns biologiska könsdifferentiering riskerar vi att befästa och permanenta en könsinkongruens som annars skulle försvinna av sig självt. En del studier har visat att 80 procent av alla som känner könsdysfori under puberteten växer ifrån den om kroppen förblir orörd.

Det är också paradoxalt att boken inte tar frågor om kön – i betydelsen skilda villkor och förutsättningar för män och kvinnor – på större allvar. Effekterna och konsekvenserna av att med hormoner och plastikkirurgi korrigera kroppen, könsorgan och könskörtlar skiljer sig kraftigt åt för män och kvinnor, pojkar och flickor.

Det är märkligt och sorgligt att boken Trans och barntransvården inte tar frågor om kön – i betydelsen skilda villkor och förutsättningar för män och kvinnor – på större allvar. Det gäller såväl de sociala som psykologiska, språkliga och biologiska aspekterna av kön.

Effekterna och konsekvenserna av att med hormoner och plastikkirurgi korrigera kroppen, könsorgan och könskörtlar skiljer sig kraftigt åt för män och kvinnor, pojkar och flickor. Transvården måste tillägna sig ett könsperspektiv vad gäller diagnostik, behandling och uppföljning.

Avsaknaden av ett genomgående könsperspektiv är ett av boken Trans mest störande blinda fläckar. Fram till helt nyligen har patienter i barnpsykiatrin fått information om att behandling med stopphormoner innebär att de blir mer lika önskat kön i längd. Denna uppgift må vara sann när man stoppar puberteten och hämmar tillväxten för pojkar, men för flickor blir det tvärtom. Det holländska protokoll som ligger till grund för barntransvården handlar om att stoppa puberteten just när den startat, från 12 fram till 16 års ålder, matchar pojkars genomsnittliga pubertet bra. Flickor kommer i puberteten ungefär två år tidigare än pojkar, vilket i sig är inkongruent med rådande behandlingsprotokoll.

Eftersom det är ett helt annorlunda vårdsökande idag jämfört med tidigare är det vanskligt att dra prognostiska slutsatser utifrån tidigare forskning. Säkert är dock att inga psykiatriska, kirurgiska eller hormonella behandlingar kan tävla med behandlingsresultaten av den kroppsegna puberteten. Ur ett vårdgivarperspektiv är det ett kvarstående mysterium varför könsdysfori hos barn ska behandlas genom att hindra just det som gör att tillståndet nästan alltid läker ut på bara några få år, för att i stället med nästan 100 procent säkerhet göra inkongruensen och lidandet livslångt. 

En viktig orsak till att antologin ej tar sig an en del av ovanstående inneboende problem är förstås lojaliteten, tillhörigheten och behovet av att hålla ihop mot yttre hot och ifrågasättanden. Avsteg från ett affirmerande, bekräftande perspektiv riskerar att öppna inte bara för utvecklande och konstruktiv reflektion utan också för kritik från en skeptisk omvärld. Ur detta perspektiv är Edward Summanens kapitel om feminism och detransition extra modigt och särskilt värt att uppmärksamma, trots en del onödiga övertramp som det allmänna hopbuntandet av feminister och högerextrema.

För att nå vidare behövs ett mer öppet och reflekterande samtalsklimat. Det ska självklart finnas utrymme för motsättningar och konflikter, men det är ett olyckligt och destruktivt konfliktsökande att utmåla feminismen som transpersoners främsta fiende.

För att nå vidare behövs ett mer öppet och reflekterande samtalsklimat. Det ska självklart finnas utrymme för motsättningar och konflikter, men det är ett olyckligt och destruktivt konfliktsökande att utmåla feminismen och jakten på så kallade TERFs (benämning vilket betyder ”transexkluderande radikalfeminister”) som transpersoners främsta fiender. Även frågor om vårdinterventioner som får livslånga konsekvenser behöver en mer öppen och resonerande kommunikation. Livsavgörande beslut om enskilda patienters vård ska inte fattas som del i en kulturell och politisk samhällskonflikt. Det behövs inga biblar eller nya jantelagar, och vi måste se skogen och ha omsorg om varandra, oavsett könsidentiteter.

Trans utmanar både samhälle och individer, med sin förunderliga och föränderliga blandning av språkliga axiom, ideologi och aktivism. Den hämtar sin kraft i det lekfulla språket, men det är en allvarsam lek med ord.

Det är dock något som skaver i transfrågornas egen transformering från det radikala, udda/queer och normkritiska till det självklara och förgivettagna. Finns det risker och biverkningar med att bli väletablerad? Framförallt oroar tystnaden om de livslånga konsekvenserna för många sårbara unga. Låt oss prata vidare, innan vi intervenerar.