Tvångsvårdade barn och unga vittnar om missförhållandena vid de s k SiS-hemmen. Men kanske felet inte enbart finns hos SiS, utan hos Socialstyrelsen, och närmare bestämt den dogm som varit förhärskande under trettio år: den evidensbaserade praktiken? Lars-Erik Lundmark går igenom en vag reform som nu har 30 år på nacken.

Många barn och unga har i åratal vittnat om missförhållandena vid de s k SiS-hemmen. Nyligen har Riksrevisionen konstaterat att de som omhändertagits med tvång ”långt ifrån alltid” får den vård och behandling som avsetts.¹ Det är inte första gången på kort tid som statliga och andra granskare kommit till samma slutsats. Kritiken skjuter bland annat in sig på att vården och behandlingen inte knyter an till var och en av de unga, brister i personalens yrkeskunnande och att ledningen inte förmår överblicka hur man arbetar vid de enskilda ungdomshemmen.

Evidensupplägget har varit en mycket prestigefylld satsning.

Vad har kritiken haft att säga om den modell som behandlingen vid ungdomshemmen ska vila på? Har den i sig visat sig hålla vad den lovat? Den frågan har blivit hängande i luften. Inte desto mindre har evidens som idé och begrepp blivit särskilt uppmärksammat även på detta område.

Vad är det SiS lutat sig mot när det stormat kring myndigheten? Jo, bl a Socialstyrelsens rekommendationer. Det framgår av en passus i SiS senaste årsberättelse.²

Kan det vara något fel på dem? Kanske felet inte enbart finns hos SiS, utan hos Socialstyrelsen, och närmare bestämt den dogm som varit förhärskande under trettio år: den evidensbaserade praktiken?

Socialstyrelsen har under många år lagt sig vinn om att etablera en evidensbaserad praktik i socialt arbete. Det är mer som pekar på att det blivit sämre än bättre.

Socialstyrelsen har under många år lagt sig vinn om att etablera en s k evidensbaserad praktik i socialt arbete. Men att uppifrån och ned införa standardiserade procedurer har inte gått som planerat. Det är inte mycket som verkar ha blivit annorlunda som en följd av detta reformarbete. Det är mer som pekar på att det blivit sämre än bättre. Mycket talar också för att den tänkta förnyelsen snarare fördröjt viktiga förändringar än påskyndat dem då den slukat både uppmärksamhet och pengar. Sent omsider har nu Socialstyrelsen flaggat för ökad lokal delaktighet för att få genomslag för sina verksamhetsidéer. Att ha försökt omorientera en verksamhet utan att göra de mest berörda delaktiga är inte ägnat att öka myndighetens renommé som kunskapsbärare; det kan kallas självmål. Men det skulle inte ha gått vägen ändå.

Jag ifrågasätter om evidensbaserad praktik och metoder av det slag statliga aktörer försökt implementera går att förverkliga och om man alls borde ha försökt – i vart fall inte i den skala som skett. Belägg från forskning om bl a psykoterapeutiska metoder visar att terapeutens kunnande och relationen mellan terapeut och patient/klient har långt större betydelse för utfallet än vilken metod som tagits i anspråk.

Det sociala arbetet standardiseras
Socialstyrelsen har alltså förespråkat en viss typ av metod i socialt arbete, som manifesterar sig i manualstyrda program. Det har till exempel gällt hur vård och behandling ska bedrivas för att få bukt med en kriminell livsstil bland barn och unga. Det här standardiserade tänket har kommit att börja prägla hela den offentliga sektorn.

Den offentliga sektorn, och inte minst socialt arbete, har under många år präglats av tilltro till enkelriktad nationell styrning. Det har skett till priset av underskattning och förenklingar av vad som krävs för att handla klokt som yrkesutövare inom vård och behandling. Kunskap har kommit att ses främst som ett resultat och inte som en aktivitet. Övertron på standardisering går ut över den professionella autonomin, berövar de yrkesverksamma deras handlingsutrymme.

Socialstyrelsen vill spara pengar och svara på kritik
Under 1990-talet fick kritiken mot välfärdsstaten, vården och omsorgen fart i Sverige. När förtroendet sjönk låg det nära till hands att börja tvivla på om de yrkesverksamma hade den kunskap och de färdigheter som behövdes för att göra ett bra jobb. Tursamt nog för trängda politiker visar det sig att en expertmyndighet på området, Socialstyrelsen (SoS), i sin linda hade en lösning som både kunde bidra till att återskapa förtroendet och spara pengar.

Konceptet gick ut på att knyta ihop vetenskap av ett visst slag och praktik och styra yrkesutövarna i nya och stramare arbetsformer och till metoder, som visat sig verksamma. Sedan dess har Socialstyrelsen systematiskt arbetat med paraply- begreppet evidens som ledstjärna. Evidensbaserat socialt arbete – låter det inte som en nöjd-kund-garanti? Det gör inte saken sämre att detta har sin upprinnelse inom medicinen. Under samma skede skulle New Public Management sjösättas, och här passade evidensen in – om man kunde standardisera riktlinjer för allt socialt arbete, kunde man också lättare lägga ut det på entreprenad.

Vad är evidens?
Men vad är evidens? Evidens är ett mångtydigt begrepp. I vårt sammanhang handlar det om att jämföra olika metoder i välfärdssocialt arbete med varandra och vaska fram vad som ger bäst utfall, ”evidens” för det sammanlagda stöd en metod fått från forskare. Evidens kan i sin tur vara stark eller svag. Den gäller inte en gång för alla utan måste återkommande undersökas. Det sätt på vilket man vanligen mäter resultat har kritiserats och det finns inget slutligt belägg för att ett evidensbaserat program fungerar där man tar det i anspråk. Det finns förstås heller inget som utesluter att ett behandlingsupplägg som inte studerats kan vara verksamt.

Ivern att evidensbasera behandlingsarbetet inom socialtjänsten och institutionsvården har aldrig fått styrfart. Gunilla Avby slår i ett delbetänkande till utredningen Framtidens socialtjänst fast, att det finns ett gap mellan ambitioner och praktisk tillämpning, brist på kunskap och enighet om vad Evidensbaserad praktik (EBP) är och ingen gemensam kunskapssyn. Och det kanske mest bekymmersamma – formerna för styrning och ledning riskerar att gröpa ur den professionella autonomin, minska handlingsutrymmet och motivationen och öka arbetsbelast- ningen.³

Att den ”evidensbaserade praktiken” (åtminstone på papperet) fått breda ut sig på SiS-hemmen har uppenbarligen inte fört något gott med sig för ungdomarna; SiS ledning verkar inte ens göra ett försök att offentligt bemöta kritiken. Men Socialstyrelsens (SoS) och Statens institutionsstyrelses (SiS) tillkortakommanden hänger ihop. Medan kritiken mot SiS är skoningslös lämnar den fri lejd till Social- styrelsen, som varit den främsta rådgivaren vad gäller vårdens och behandlingens innehåll vid SiS institutioner.

Varför evidens inte fungerar
Socialstyrelsen har i närmare tre decennier jobbat med att baxa fram en socialtjänst vars arbete vilar på vetenskap och på beprövad erfarenhet av ett av myndigheten värdesatt slag. Vården och omsorgen skulle bygga på formeln evidensbaserad kunskap i en Evidensbaserad praktik (EBP).

Det har varit Socialstyrelsens maxim vid rodret för den svenska evidensrörelsen (en rörelse får man nog kalla den), att praktiken ska bygga på fakta om vad som fungerar, vilken insats som är bäst och vad som betalar sig.⁴

Det fungerar inte att tillämpa samma arbetssätt varje gång i mötet med en människa – den ena är inte den andra lik.

Skälen till att dessa goda föresatser inte förverkligats är bl a att när behandlingen är komplex och baserad på relation och kommunikation, som den är i socialt arbete, sviker evidenskonceptet kravet på individualisering. Det dokumenterar inte heller varför något är verksamt (om det nu är det). Det fungerar inte att tillämpa samma arbetssätt varje gång i mötet med en människa – den ena är inte den andra lik. Ibland kan lösningen vara att involvera familjen, för att få en tonåring på fötter, men ibland är familjen själva problemet om mamman är drogmissbrukare eller pappan våldsam.

Nu har socialsekreteraren, som mött denna familj, troligen inte hittat någon standardiserad insats, som i samråd med familjen tagits i anspråk. Det är desto mindre sannolikt som den hjälp som ges är verksamhetsövergripande. Mamman har kontakt med psykiatrin, pappan med kriminalvårdens frivård och skolans psykolog och lärare är inkopplade. Hur det ska gå med den ”systematiska utvärderingen”, som Socialstyrelsen trummar på om, kan man fråga sig.

Någon kanske invänder: man kan väl använda en standardiserad insats i mindre komplicerade fall och med urskillning, ta till sig de kunskaper av generellt slag som kan vara relevanta. Man behöver så att säga inte köpa hela paketet. Och det är också vad som sker: användarna anpassar vad de gör bl a till det specifika sammanhanget, till det liv de berörda människorna lever och till de problem de brottas med. Denna anpassningsproblematik har ett namn: trohets-anpassningsdilemmat och är föremål för vetenskapliga studier sedan lång tid tillbaka. I Sverige kan de flesta hittas vid Mälardalens universitet; i januari 2025 läggs två doktorsavhandlingar på temat fram.⁵

Lämnar du som utförare den evidensbaserade vägen, bevisets väg, och slår in på upptäcktens väg (som inte är snitslad) skulle nog Socialstyrelsen säga att du rör dig på farliga marker.

Lämnar du som utförare den evidensbaserade vägen, bevisets väg, och slår in på upptäcktens väg (som inte är snitslad) skulle nog Socialstyrelsen säga att du rör dig på farliga marker. Med manualstyrda insatser skulle dåliga arbetssätt rensas bort, dvs de som inte var ”vetenskapligt” underbyggda. Socialstyrelsen har bundit sig hårt vid den masten. Frågan är hur man utvärderar en metod, som man inte vet om den används fullt ut eller inte och där användarna balanserar mellan trohet och följsamhet på skilda sätt?

Socialstyrelsen visar i sina styrdokument inte upp någon större förståelse för anpassningsproblemen i sig och för de dilemman yrkesutövarna utsätts för. I skriften om att arbeta evidensbaserat ägnas en halv sida åt saken under rubriken Behandlingstrohet. Det är av vikt, skriver man, att personen får den insats som beslutats. Den ska vara lika för alla oavsett vem som behandlas av vem. ”Kontextuella anpassningar” kan göras så att ”insatsen ges med hög kvalitet”.⁶

Implementeringen ska utvecklas efter kritik
Lanseringen av evidensbaserad praktik var i början mycket framgångsrik. Men det uppstod snart problem. Både med leveransen av de evidensbaserade programmen, och med tillämpningen. Vad gäller det senare brukar det ofta skyllas på personalen, som sägs ha bristande kompetens. Tengvald & Sundell talar ”om en trettioårig förändringsprocess”.⁷ Vi är där nu. Det har gått trettio år, och fortfarande har det hela inte satt sig. Utredningen Framtidens socialtjänst, från 2020, vill trots detta utsträcka försöket in i evigheten. ⁸

Det har gått trettio år, och fortfarande har det hela inte satt sig.

Ekots reportrar Maria Ridderstedt m fl fann vid sin granskning att socialtjänsten i kommunerna inte är följsam när den ska hjälpa barn och ungdomar med hög risk att begå brott. På dem används ”inte i någon större utsträckning” de metoder som Socialstyrelsen rekommenderar.⁹Vad sa då Socialstyrelsens tidigare generaldirektör, Olivia Wigzell? Hon sa bl a att implementeringen ska utvecklas och att Ekots granskning gett ”ytterligare bra material för att se hur samverkan kan utvecklas”. En ide, som Socialstyrelsen under lång tid försökt genomföra och som troligen kostat miljarder – skulle den ha Ekots granskning att tacka för någonting? Socialstyrelsen vet ju redan det här.

Bara 8% av cheferna tror att personalen förstår vad evidens är
Socialstyrelsen har fem gånger sedan 2007 ställt frågor till kommunala enhetschefer om evidensbaserad praktik, senast 2019.¹⁰ Denna undersökning visar bland annat att det var 8 procent av cheferna (11 procent 2013) som ansåg att personalen förstod sig på att söka evidens om insatsers effekter och ännu färre chefer, 5 procent, som bedömde att personalen hade kunskap nog för att värdera evidens. Bristerna var också stora när det gällde att använda standardiserade behandlingsmetoder. Intresset för evidensbaserad praktik är dock högt bland chefer.

Finns det evidens för en evidensbaserad praktik?

En näraliggande slutsats av denna undersökning är att personalen har svårt att följa riktlinjer, manualer och anvisningar och arbeta evidensbaserat. Om det hela hade fungerat hade Socialstyrelsen snarare redovisat resultat och effektutvärderingar än ställt frågor till kommunchefer. Men styrelsen har inte mycket att visa upp i den vägen. Detta trots en genom åren omfattande statlig resurstilldelning. Finns det evidens för en evidensbaserad praktik? Om EBP fungerar som det var tänkt eller inte är ytterst en empirisk fråga. Författarna till SoS-rapporten gör en remarkabel avrundning:

”Även om fyra av fem chefer uppgav att evidensbaserade insatser inte användes i deras verksamheter är det en tydlig förändring jämfört med situationen före millennieskiftet. Förändringen består i att nu anger cheferna att de använder evidensbaserade insatser. Det skiljer sig från studier från 1990-talets andra hälft, där beskrivs de arbetssätt som användes i vaga termer (t.ex. `motivationsarbete´, ´strukturinriktat arbete`) och dessa hade inte utvärderats i kontrollerade studier.”

Rapportens författare hänvisar till en artikel av professorerna Anders Bergmark och Tommy Lundström.¹¹ Den stöder inte på något sätt rapportförfattarnas sak. Men den här passagen kan kanske ge anledning till en tankeställare:

”I dagsläget tror vi att mycket vore vunnet av en systematisk diskussion av vad vi kan lära av psykoterapiforskning. —– Istället för att fokusera på identifikationen av den mest effektiva metoden har man i ökad utsträckning intresserat sig för vilka gemensamma egenskaper eller faktorer som utmärker god psykoterapi (sådant som en positiv behandlingsallians, patientens tilltro till behandlingen osv…). Den ackumulerade forskningen på detta område framstår som såväl rationell som grundad på ett omfattande empiriskt underlag (i stor utsträckning kontrollerade experiment) och har över tid följts av liknande observationer på närliggande områden (som studier av missbruksbehandling).”

Nyligen kunde Psykologtidningen berätta att psykologer inom primärvården överger inte bara manualer utan också diagnoser för relationen. I artikeln betonas att ”uppdraget” är att lära känna och följa patienten. ¹²

Yrkeskunnande
Det är ingen som är emot, tror jag, att det behövs kunskap – däremot den syn på vad kunskap är, som ledsagar evidensrörelsen.

Tanken har varit att när evidensbaserad kunskap växer ut till att bli evidensbaserad praktik smälter den samman med andra kunskapskällor. Yrkeskunnande, klienternas situation, upplevelser och önskningar samt ”omgivningsfaktorer”. Det är dock mycket sparsamt med tankar om hur de yrkesverksamma i praktisk handling ska omsätta ambitionerna. Vetenskap framstår som guldklimpen. Det finns inte särskilt stort utrymme för något annat. Så är också kunskapsstyrning (centralistisk styrning) ett av den statliga evidenspolitikens nyckelbegrepp, flitigt använt av SoS.

Det är ingen som är emot, tror jag, att det behövs kunskap – däremot den syn på vad kunskap är, som ledsagar evidensrörelsen.

Socialstyrelsen gjorde för många år sedan ett försök att förklara vad som avses med samspelet mellan teori och praktik.¹³ Då gav styrelsen prov på hur man kunde omvandla mänskligt handlande och gott omdöme till vetenskap och standardisera det. ”Beprövad erfarenhet” antogs vara ”teorier” som prövats i praktiken, som man kan läsa sig till eller få del av genom förebilder. Den skulle vaskas fram och läggas till grund för generella regler om hur man bör eller kan handla.

Erfarenhet som en form av kunskap, som inte följer ett i förväg uppgjort schema, ett anvisat sätt att handla framstår här som en helt främmande tanke. Men kunskap i det här sammanhanget är inte främst något som finns utan något som man ”gör”. En erfarenhet gör man bara en gång – därmed har man vidgat sin förmåga att förutse det man tidigare inte hade väntat sig. Man är med andra ord ”en erfarenhet rikare” och har förhoppningsvis bättrat på sin omdömes- och handlingsförmåga.

Och inte minst viktigt: i den verkliga sociala världen råder oftast handlingstvång, man måste tänka och handla snabbt, ibland utan att veta. En kunskapssyn som tränger undan all annan kunskap än den evidensrörelsen bygger på finns det inga godtagbara skäl att underkasta sig.

Allt verkar fortsätta
Användningen av inköpta manualbaserade program och metoder, som SiS hänvisar till, har slagit slint. Socialstyrelsens försök att till stora kostnader implementera evidensideologin i socialtjänsten har stött på stora svårigheter. Det är något som tillskyndarna från och till verkar vara medvetna om. Men likväl lät nyligen, som framgått, Socialstyrelsens förra chef förstå att nya initiativ ska tas för att skapa en evidensbaserad praktik.

New Public Management (NPM) har inte tappat sin närmast ”hegemoniska ställning” trots att den inte klarat de egna reformanspråken och trots att förra regeringen och riksdagen sa sig vilja se mer av nytänkande, verklighetsförankring, utrymme för lärande och reflexion. De nyliberala styrningsmodellerna har istället institutionaliserats.¹⁴

En evidensbaserad praktik där man inte ägnar sig minst lika mycket åt orsakerna till sociala problem som åt hur vård och behandling ska styras förblir ofullständig. De politiska aspekterna har hamnat i bakgrunden. Varför är gängen, visserligen ingen ny företeelse, så attraktiva? Vad erbjuder de som ungdomarna saknar eller vill ha? Hur lyckas gängmedlemmar knyta till sig unga människor? Vad är det som värderas i de ungas uppväxtmiljöer? Vad kan göras för att skapa gemenskaper som ersätter de destruktiva gängen?

En evidensbaserad praktik där man inte ägnar sig minst lika mycket åt orsakerna till sociala problem som åt hur vård och behandling ska styras förblir ofullständig.

Socialstyrelsen har under senare år visat upp nya slag av stöd till socialtjänsten, som inte haft någon plats alls i ”evidensligan”. Myndigheten har bl a tillsammans med Skolverket tag sig an frågan hur verksamhetsövergripande arbete kan bedrivas för tidiga insatser för barn och unga. Det är bra.

Vad gäller tvångsvården av unga är den största svårigheten att bygga upp ett förtroende mellan ungdomarna och institutionens personal. Det är inte lätt att hjälpa ungdomar och samtidigt hålla dem på plats mot deras vilja. Ungdomarna måste känna att det är någon mening med att samarbeta, dvs att det finns personal som är engagerade och har något de förmår att dela med sig av som fångar den unges intresse.

”Evidensupplägget” har varit en mycket prestigefylld satsning. Det har utöver en krets av likasinnade forskare involverat topplacerade tjänstemän vid myndigheter och organisationer med stort politiskt inflytande. Att utrymmet och intresset för annan relevant forskning har begränsats, att yrkesverksamma verkar mycket osäkra på vad evidensbasering är och innebär och att resultaten låtit vänta på sig väcker frågan om idéerna fortsatt ska vara styrande för utvecklingen på området eller inte.

En sak är att stat och myndigheter inte visat något större intresse för fri och förutsättningslös forskning på det fält vi uppehållit oss vid. Men när ett visst slag av teorier och forskning omfamnas och kritiken systematiskt negligeras går det illa. Då händer det som har hänt – en idé som borde ha prövats i måttlig skala och kallats försök sjösätts i stor skala.